مساعد العلاج بعد الجراحة لسرطان بطانة الرحم

سرطان بطانة الرحم هو الثاني الأكثر شيوعا ورم خبيث في أمراض النساء بعد سرطان عنق الرحم . ووفقا للاحصاءات من مركز السرطان الوطني في عام 2015 ، فإن معدل الإصابة بسرطان بطانة الرحم في الصين هو 63.4 / 100 مليون ، ومعدل الوفيات هو 21.8 / 100 مليون دولار . الجراحة هي العلاج اللازم لسرطان بطانة الرحم ، ولكن بعض المرضى لا تزال تواجه خطر تكرار الورم بعد العملية ، التي تتطلب العلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي والهرمونات . في الوقت الحاضر ، مجموعة من المبادئ التوجيهية المختلفة و العلاج السريري تختلف في الفئات المعرضة للخطر من تكرار ما بعد الجراحة و العوامل النذير لسرطان بطانة الرحم . من خلال فرز الأسئلة الشائعة و محتويات المبادئ التوجيهية ، وتلخص هذه الورقة بعد الجراحة العلاج المساعد استراتيجية سرطان بطانة الرحم ، على أمل أن تكون مفيدة في عملنا السريري .

السؤال 1 : خطر التقسيم الطبقي لسرطان بطانة الرحم

في الوقت الحاضر ، على أساس تكرار أو استمرار خطر سرطان بطانة الرحم ، مختلف التجارب السريرية أو المبادئ التوجيهية التي تشكل عوامل الخطر الخاصة بهم وما يقابلها من خطر التقسيم ، مثل portec الاختبار ، اختبار غوس ، سيبال ، ESMO خطر التقسيم ، وهلم جرا . من بينها ، خطر التقسيم الذي اقترحته المنظمة الأوروبية لعلم الأورام في عام 2015 هو أكثر على نطاق واسع المستخدمة في العيادة .

السؤال 2 : دور مساعد العلاج الإشعاعي بعد الجراحة في علاج سرطان بطانة الرحم

العلاج الإشعاعي هي واحدة من الطرق الرئيسية لعلاج سرطان بطانة الرحم ، والتي يمكن تقسيمها إلى العلاج الإشعاعي الخارجي و العلاج الإشعاعي Intracavitary . . . . . . . 1 . العلاج الإشعاعي الخارجي ( EBRT ) : العلاج الذي يستهدف أساسا انتشار الورم والانبثاث في المنطقة ، بما في ذلك التركيز العام ، الجزء السفلي من حرقفي حرقفي حرقفي حرقفي حرقفي غائر , المنطقة , المنطقة , الجزء العلوي من المهبل ، منطقة عجزية ( عنق الرحم قبل الغزو ) . تمديد مجال الإشعاع ينبغي أن تشمل منطقة العقدة الليمفاوية النشطة periabdominal حرقفي مجموع الحد العلوي يجب أن تصل إلى مستوى الأوعية الدموية الكلوية على الأقل . ثلاثي الأبعاد العلاج الإشعاعي امتثالي أو كثافة التضمين ( IMRT ) هي واحدة من أهم التقنيات الموصى بها في المختبر ، ولا سيما كثافة التضمين ( IMRT ) . الجرعة الإشعاعية النموذجية هي 45-50.4 غراي ، 1.8-2.0 غراي في كل مرة لمدة 5-6 أسابيع . العلاج عادة ما يبدأ في 4 أسابيع بعد العملية ، بحيث يمكن التئام الجروح تماما . 2 . Intracavitary العلاج الإشعاعي ( VBT ) : تستخدم أساسا في الجزء العلوي من المهبل و المهبل السيجارة الإشعاع ، عموما مقسمة إلى 3-5 مرات كاملة ، 2-3 مرات في الأسبوع ، يمكن استخدام المهبل البيضاوي أو المهبل أسطواني المصدر . الجرعة الموصى بها في nccn المبادئ التوجيهية : 7 غراي × 3 أو 6 غراي × 5 مرات عندما intracavity العلاج عن بعد وحده . 4-6 غراي * ( 2-3 ) مرات عندما intracavity العلاج الموضعي جنبا إلى جنب مع الإشعاع الخارجي . في السنوات الأخيرة ، والإشعاع الداخلي قد دخلت عصر ثلاثي الأبعاد و العلاج الفردي ، و التصوير ثلاثي الأبعاد الموجهة العلاج عن بعد قد زادت تدريجيا في علاج سرطان بطانة الرحم .

السؤال 3 : دور مساعد العلاج الكيميائي بعد الجراحة في علاج سرطان بطانة الرحم

العلاج المساعد بعد الجراحة لسرطان بطانة الرحم لا تزال تركز على العلاج الإشعاعي ، العلاج الإشعاعي هو مفيد في السيطرة على تكرار المحلية ، ولكن إذا كان هناك خطر من تكرار بعيد ، العلاج الكيميائي الجهازي لا يزال يتعين النظر فيها . العلاج الكيميائي هو تستخدم أساسا في المرضى الذين يعانون من مرحلة متقدمة ( Ⅲ ～ Ⅳ ) أو المتكررة ، وكذلك في المرضى الذين يعانون من النوع الثاني من سرطان بطانة الرحم .

بعد الجراحة العلاج المساعد منخفضة المخاطر سرطان بطانة الرحم

الخطر الرئيسي بعد العملية الجراحية في المرضى الذين يعانون من انخفاض خطر سرطان بطانة الرحم هو تكرار المحلية ( على سبيل المثال في المهبل فورنیکس ) ، ولكن هذا الخطر هو أقل من 5 ٪ . المرضى الذين يتلقون العلاج الإشعاعي في خطر أكبر من الربح ، وبالتالي لا ينصح بعد الجراحة العلاج المساعد .

بعد الجراحة العلاج المساعد من خطر سرطان بطانة الرحم

هؤلاء المرضى عادة ما تكون قادرة على خفض معدل تكرار المهبل مع العلاج الإشعاعي عن بعد عن طريق المهبل . ومع ذلك ، المرضى الذين يعانون من نتائج جيدة عموما بعد الجراحة ، بعد الجراحة العلاج الإشعاعي المساعد لا تحسين معدل البقاء على قيد الحياة . ولذلك ، فمن المقبول أيضا أن تختار عدم العلاج المساعد ، ولا سيما في المرضى الذين تقل أعمارهم عن 60 سنة . gog 99 اختبار أظهرت أنه لا توجد فروق ذات دلالة إحصائية في معدل تكرار ، بعد تكرار معدل الوفيات بين المرضى الذين يتلقون العلاج الإشعاعي بعد الجراحة الحوض مساعد المجموعة مقارنة مع مجموعة المراقبة ، ولكن نسبة المرضى الذين يعانون من معتدلة إلى شديدة السمية زيادة كبيرة ، بما في ذلك نظام الدم سمية ( 14 في المائة مقابل 5 في المائة ) ، الجهاز الهضمي سمية ( 64 في المائة مقابل 5 في المائة ) والجلد سمية ( 15 في المائة مقابل 9 في المائة ) . ستة من المرضى الذين تلقوا العلاج الإشعاعي قد شديدة انسداد الجهاز الهضمي ، مقارنة مع واحد فقط في مجموعة المراقبة .

السؤال 6 : مساعد العلاج بعد الجراحة في المرضى الذين يعانون من مخاطر متوسطة أو عالية من سرطان بطانة الرحم

في المرضى الذين يعانون من مخاطر متوسطة أو عالية من سرطان بطانة الرحم ، خطر الانتكاس هو 5 ٪ ( بالإضافة إلى العلاج الإشعاعي المساعد ) إلى 30 ٪ ( لا العلاج المساعد بعد الجراحة ) . ولكن بغض النظر عن ما إذا كان أو لم يكن العلاج الإشعاعي ، من المتوقع أن يكون معدل البقاء على قيد الحياة أكثر من 80 ٪ . العلاج الإشعاعي المساعد ، على الرغم من أنه لا يبدو أن تحسين نظام التشغيل ، يمكن أن تقلل من تكرار الحوض ، وتبين البحوث . في المرضى الذين يعانون من عدم وجود منهجية تشريح العقدة الليمفاوية أثناء العملية ، إذا كان lvsi إيجابية ، فمن المستحسن أن تشعيع الحوض الخارجي ، دون الحاجة إلى إعادة الجراحة من أجل إكمال المرحلة . نتائج الدراسة على أساس portec-2 أظهرت أن العلاج الإشعاعي عن بعد المهبلية المهبلية جيدة معدل السيطرة ، آثار جانبية طفيفة ، وتحسين نوعية الحياة . ولذلك ، في منتصف عالية المخاطر المرضى الذين أكملوا عملية التدريج الكامل ، العلاج الإشعاعي عن بعد عن طريق المهبل قد حلت محل الحوض الخارجي التشعيع كعلاج مساعد القياسية . لا فائدة واضحة من العلاج الكيميائي أو العلاج المناعي هو مبين .

بعد الجراحة العلاج المساعد لمخاطر عالية من سرطان بطانة الرحم

لأن المرضى لمخاطر عالية لديها أعلى معدل الانبثاث البعيدة والوفيات المرتبطة بالسرطان ، والإشعاع خارج الحوض لا يزال معيار العلاج . في السنوات الأخيرة ، ما بعد الجراحة العلاج المساعد في هذا الجزء من المرضى قد تم التركيز على البحوث . ليس هناك جواب موحد على ما إذا كان العلاج الإشعاعي ، العلاج الكيميائي أو العلاج الإشعاعي جنبا إلى جنب مع العلاج الإشعاعي ، العلاج الإشعاعي الخارجي أو المهبل العلاج الإشعاعي الموضعي ، العلاج الكيميائي والعلاج الكيميائي بعد الجراحة في المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية من سرطان بطانة الرحم . إن portec-3 أظهرت الدراسة أن العلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي متتابعة متفوقة على العلاج الإشعاعي خارج الحوض في السيطرة على الورم ، ولا سيما في المرحلة الثالثة و المصلي سرطان بطانة الرحم . gog-258 المحاكمة أظهرت أيضا أن العلاج الإشعاعي متتابعة بقاء سرطان بطانة الرحم هو نفسه كما ان من العلاج الكيميائي وحده ، ولكن معدل تكرار المحلية الحوض البريتوني الليمفاوية منخفضة . الجمع بين العلاج الإشعاعي مع العلاج الكيميائي هو شطيرة العلاج ( 3 دورات العلاج الكيميائي - 3 دورات العلاج الإشعاعي - العلاج الكيميائي ) و العلاج متسلسلة ( على سبيل المثال ، في وقت واحد العلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي - TC × 4 دورات في portec-3 المحاكمة ) . ESMO قدمت اقتراحات وفقا لمختلف حالات عالية المخاطر سرطان بطانة الرحم : 1 - المرحلة الأولى من غدية بطانة الرحم ، G3， العضلات تسلل أكثر من 50 ٪ ، بغض النظر عن ما إذا كان lvsi إيجابية / سلبية ( 1 ) قد خضع استئصال العقدة الليمفاوية ، سلبية : خارج الحوض ( الصف الأول دليل ) / المهبل العلاج الإشعاعي الموضعي ( الصف الثالث دليل ) يمكن النظر في ما إذا كان العلاج الكيميائي ينبغي أن تضاف إلى الدراسة . ( 2 ) لا استئصال العقدة الليمفاوية : الحد من تكرار المحلية من الحوض الخارجي التشعيع ، وإطالة أمد بقاء PFS والسرطان المرتبطة العلاج الكيميائي متتابعة ، يوصى الحوض الخارجي التشعيع + العلاج الكيميائي ( 3-4 دورات كاربوبلاتين + باكليتاكسيل ) . 2 - المرحلة الثانية من بطانة الرحم ( 1 ) بسيطة استئصال الرحم ، تشريح العقدة الليمفاوية ، سلبية : g1-g2 LVSI السلبية ، أوصى المهبل العلاج الإشعاعي عن بعد ؛ G3 أو LVSI إيجابية ، والإشعاع خارج الحوض / المهبل الموضعي . ( 2 ) بسيطة استئصال الرحم دون استئصال العقدة الليمفاوية : أوصى مساعد الحوض الخارجي التشعيع ، قد تنظر في المهبل العلاج الإشعاعي عن بعد ؛ أو LVSI G3 إيجابية ، والنظر في العلاج الكيماوي المساعد . ( 3 ) 2019 NCCN المبادئ التوجيهية : إذا كان الهامش السلبي بعد استئصال الرحم الكلي واسعة النطاق ، إما عن طريق الملاحظة أو عن طريق المهبل العلاج الإشعاعي . المرحلة الثالثة من الإشعاع خارج الحوض بطانة الرحم ( 1 ) يوصى للحد من معدل تكرار الحوض ، وإطالة مدة بقاء PFS . 4.II سرطان بطانة الرحم : حليبي البلازما / شفافة ، ساركومة سرطانية ، غير متمايزة ( 1 ) سرطان الخلايا المصلية والشفافة ، التدريج الكامل بعد الجراحة : النظر في العلاج الكيميائي ، وتشجيع الانضمام إلى التجارب السريرية؛ ألف - LVSI السلبية النظر في المهبل الموضعي بدلا من العلاج الكيميائي . الحوض الخارجي التشعيع + العلاج الكيميائي في المرحلة ≥ IB . ( 2 ) ساركومة سرطانية والأورام غير متمايزة : العلاج الكيميائي الموصى به؛ النظر في التعرض الخارجي للحوض ، وتشجيع التجارب السريرية .

السؤال 8 : العوامل النذير الأخرى لسرطان بطانة الرحم

بالإضافة إلى أنواع نسيجية و التدريج ، عوامل أخرى يمكن استخدامها للتنبؤ تأثير العلاج المساعد .

وتشمل هذه العوامل : 1 . عمر المريض : الولايات المتحدة الأمريكية مجموعة أمراض الأورام غوغ التقارير 5 سنوات معدل البقاء على قيد الحياة من سرطان بطانة الرحم انخفضت تدريجيا مع التقدم في السن . دراسة استعادية تبين أن العمر هو عامل النذير مستقلة في المرضى الذين يعانون من انخفاض خطر سرطان بطانة الرحم . 2 . استسقاء الخلايا الإيجابية : حوالي 11 ٪ من المرضى الذين يعانون من مرحلة التشغيل استسقاء الخلايا نتائج إيجابية ، في كثير من الأحيان في وقت متأخر من المرضى . على الرغم من أنه لا يؤثر على التدريج ، النذير أهمية الاستسقاء الخلايا إيجابية واحدة دون ورم خبيث خارج الرحم لا تزال مثيرة للجدل . 3 . مشاركة الجزء السفلي من الرحم : وقد أظهرت الدراسات أن المرضى الذين يعانون من ورم خبيث في الغدد الليمفاوية في خطر أعلى إذا كان هناك مشاركة في الجزء السفلي من الرحم . ومع ذلك ، فإنه ليس من الواضح ما إذا كانت مشاركة الرحم السفلي هو عامل خطر مستقل في التشخيص . 4 . مجموعة واسعة من الآفات : حجم الآفة هو آخر ممكن النذير عامل مهم في سرطان بطانة الرحم . دراسة المرحلة الأولى من سرطان بطانة الرحم أظهرت أن معدل الانبثاث العقدة الليمفاوية 4 ٪ في المرضى الذين يعانون من ورم في القطر أقل من 2 سم . معدل الانبثاث العقدة الليمفاوية كان 15 ٪ في القطر > 2 سم . ومع ذلك ، فإن معدل الانبثاث العقدة الليمفاوية هو 35 في المائة . معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات كان 98 ٪ ، 84 ٪ و 64 ٪ على التوالي . إذا كانت عوامل الخطر المذكورة أعلاه موجودة ، كيف ينبغي أن تكمل العلاج المساعد للمرضى الذين يعانون من سرطان بطانة الرحم بعد العملية لا يزال هناك جدل كبير في الوقت الحاضر .